Chronická latentná perzistentná borelióza (Ch.L.P.B.)
Táto stručná informatívna kapitola nepopisuje klasické akútne formy, o ktorých sú informácie všeobecne dostupné v odborných a osvetových zdrojoch. Poskytuje len základné údaje o perzistentnej forme a nevyhnutných súvislostiach, keďže komplexný kvalifikovaný popis problematiky perzistentných foriem infekcí je príliš obsiahly pre webovú platformu, vhodnejší pre inú formu média určenú zdravotníckym profesionálom.
Žiadne iné ochorenie nerozdelilo názorovo lekársku svetovú komunitu tak, ako boreliózy v problematike chronických latentných perzistentných foriem, čo je zjavné už pri samotnej klasifikácii.
Z hľadiska prevalencie Ch.L.P.B. je pre nás zaujímavá hlavne skupina borrelia burgdorferi sensu lato (Bbsl) s tromi druhmi borélií (borrelia burgdorferi sensu stricto, borrelia afzelii, borrelia garinii), aj keď nie je známe, akým podielom k tomu prispievajú alebo by mohli prispievať aj ostatné druhy borélií. Je až neuveriteľné, že celosvetovej komunite vedcov a klinických lekárov trvalo zhruha jedno storočie (od r. 1883 – r. 1982), kým boli odhalené súvislosti medzi kožnými a inými polysystémovými prejavmi lymskej boreliózy ako súčasti jedného ochorenia. Rovnaký celosvetový záver uznania očakávame aj v prípade chronickej latentnej perzistentnej chlamydiózy, mykoplazmózy či iných zatiaľ málo známych perzistentných patogénov.
Dynamika chorobného procesu perzistencie
Po 24-48 hodinách sania kliešom môže dôjsť k prenosu borélií z kliešťa do kože hostiteľa, odkiaľ pri neliečení dochádza k šíreniu patogénu postupne lymfogénne, hematogénne a neurogénne do všetkých tkanív. Vývojové štádia borélií nie sú presne známe, ale známe sú dormantné formy (cysty, „gema“, granula, vezikuly), ktoré sú zodpovedné za perzistentnú formu, ktorej prispieva aj intracelulárna lokalita borélií v bunkách retikuloendotelového systému, vo fibrocytoch a neurocytoch. Nie je presne známe aké sú presné mechanizmy vzniku perzistentnej formy z jednotlivých troch štádií uvedených nižšie.
Borélie patria medzi najadaptabilnejšie mikroorganizmy, ktoré musia prekonávať nesmierne rozdielne bariéry s obdivuhodnými schopnosťami. Striedajú prostredia v rôznom štádiu kliešťa (vajíčko, larva, nymfa, imago), u rôznych druhov hostiteľov vrátane človeka, v rôznom orgánovom prostredí kliešťa (napr. hemocoel, črevá, sliny), v rôznom orgánovom prostredí človeka (napr. epidermis, lymfa, krv, neurón, myocyt, väzivo a ďalšie) pomocou nezvyčajne početného množstva faktorov virulencie. K šíreniu nákazy prispieva nielen vysoká adaptabilita spirochét – borélií, ale aj ich vektorov - kliešťov, ktoré prežijú aj hladovanie a zimu vo všetkých štádiach vývoja 2 až 6 rokov.
Klinická charakteristika
Prejavy akútnej lymskej boreliózy rozlišujeme klasicky do troch štádií.
1. štádium – včasná lokalizovaná manifestácia:
Približne u 2/3 postihnutých v mieste sania kliešťa vzniká ohraničený kožný erytém - erythema migrans primarium (EM), šírenie borélií v organizme začína lymfogénne do regionálnych LU s možným prejavom regionálnej lymfadenitídy. Zriedkavo sa vyskytnú aj nešpecifické prejavy ako subfebrility, febrility, únava, hyperhydróza, cefalgie.
2. štádium – včasná diseminovaná hematogénna a neurogénna forma
Po niekoľkých mesiacoch neliečenia najčastejšie do pol roka dochádza k hematogénnej aj neurogénnej diseminácii patogénu. Niekedy vzniknú aj početnejšie kožné prejavy erythema migrans secundarium a zriedkavejšie aj boréliový lymfocytóm (BL), modrastočervený uzlík alebo opuch na ušnom lalôčiku, ušnici, prsnej bradavke alebo na skróte. Nešpecifické prejavy sú výraznejšie ako v prvom štádiu vo forme flu-like syndrómu, na ktoré nadväzujú aktútne formy rôznych systémov s individuálnou variabilitou, najčastejšie artritického a neurologického charakteru.
3. štádium – neskorá diseminácia s chronickými prejavmi
Najskôr po roku od nákazy dochádza pri neliečení k rozvoju neskorej diseminácie chronickými formami polysystémového charakteru. Niekedy sa vyskytne aj kožná forma povrchovej degenerácie tkaniva tzv. acrodermatitis chronica atroficans (ACA).
Stretnúť sa môžeme aj s delením na dve štádia. Podľa odborného usmernenia MZSR o štandardizácii mikrobiologickej diagnostiky Lymskej boreliózy z 22. 05. 2009 je 3. štádium považované za perzistentné, avšak podľa iných literárnych zdrojov je toto štádium imunopatologické, a teda pripúšťa patologický proces aj bez prítomnosti patogénu. Perzistentná forma v pravom slova zmysle avšak vychádza z fenoménu rekrudescencie (reaktivácie "spiacej" formy patogénu), čo je v protirečení s uvedenou klasifikáciou MZSR. Preto je prakticky vhodné hovoriť o perzistentnej forme ako o samostatnej, ku ktorej dochádza za istých okolností (najčastejšie pri neliečení alebo neadekvátnom liečení).
Na základe klinických prejavov a serologickej korešpondencie Henry Feder a kol. rozdelil postihnutých pacientov lymskou boreliózou s netradičným obrazom do nasledovných skupín:
- pacienti s negatívnou serológiou a nešpecifickými príznakmi
- pacienti so stanovenou inou diagnózou ako lymská borelióza (napr.
sclerosis multiplex)
- pacienti s pozitívnou serológiou a bez príznakov
- pacienti po absolvovanej liečbe lymskej boreliózy s pretrvávaním
ťažkostí (postboreliový syndróm)
Aj táto klasifikácia v publikáciach svedčí o variabilie a zákernosti perzistentných foriem.
Symptomatológia
Konkrétna klinická forma akútneho priebehu závisí od individuálnej predispozície hostiteľa a druhu borélie. Vzhľadom na vysokú variabilitu uvádzame zoznam najčastejších príznakov podľa jednotlivých orgánových systémov:
Generalizované prejavy: febrility, chronický únavový sy, nadváha alebo hmotnostný úbytok, hyperhydróza, noktohydróza, fibromyalgie až postboreliový syndróm.
Neurosomatický systém: meningitída, Bannwarthov syndróm (meningo-myelo-radikulo-neuritída), encefalitída, encefalomyelitída, neuropatie a príznaky podobné sclerosis multiplex, vertigo, vertebropatie, fascikulácie, tremor, epiparoxyzmy, fotofóbia, fonofóbia, diplopia, parestézy, dysestézy, hypestézie, neuralgie.
Zmyslové orgány: konjunktivitída, episkleritida, skleritída, keratitída, uveitída, endoftalmitída, exsudatívny retinoschisis, blefaroedém, neuropatia optického nervu, parézy okulomotorického nervu, papiloedém, orbitálna myozitída, otalgie, kinetózy.
Neuropsychický systém: psychiatrická symptomatológia s mnemopatiou, dyskogníciou, dysprosexiou, depresívnou a inou afektívnou patológiou, dyssomniou, demenciou, psychózou.
Respiračný systém: dyspnoe, kašeľ.
Kardiovaskulárny systém: kardiovaskulárne prejavy s arytmiou, perikarditídou, myokarditídou, dilatačná kardiomyopatia), chlopňové chyby, prekordiálny dyskomfort.
Gastrointestinálny systém: dyspeptický syndróm a enteropatie, hepatopatie s enzýmovou eleváciou, hepatosplenomegáliou, colon iritabile, bolesti zubov.
Urogenitálny systém: uropatie, dysúrie, erektilné a libidové poruchy, poruchy menštruácie, edém skróta, orchitída.
Lokomočný systém: reumatologické prejavy s artralgiami, mono-oligo-polyartritídou či inými artropatiami, s kapsulitídou, burzitídou, tendinitídou, tendovaginitídou, tendosynovitídou, entezitídou, myozitídou, periartritis humeroscapularis, syndróm karpálneho tunelu, Dupuytrenova kontraktúra, bolesti planta pedis, myopatie, myospazmy.
Dermálny systém: ACA, EM, BL, urtika, hyperhydróza zvlášť noktohydróza, alopecia.
Endokrinný systém: hyperprolaktinémia a poruchy laktácie, thyreopatie.
Imunitný systém: autoimunitné ochorenia, imunodeficit s herpetickými prejavmi a recidivujúcimi sekundárnymi infekciami.
Medzi pregnantné prejavy patria uvádzané EM, BL, ACA, ktoré sú kľúčovými znakmi v klinckej diagnostike.
Najnovšie výskumy dokonca podozrievajú pôvodcu Morgelonovej choroby spirochéty, zatiaľ však nie je jasné či príčinou ochorenia je koincidencia borélií s inými faktormi (napr. fungózy, ťažké kovy) alebo sa jedná o zatiaľ neznámy nový druh spirochéty.
V diferenciálnej diagnostike pripadá v úvahu okrem iných druhov borelióz, erlichióza (anaplazmóza), erysipel, erytrazma, povrchová dermatomykóza, ekzém, liekový exantém, morfeu (cirkumskriptná sklerodermia) alebo lokálna reakcia na bodnutie akýmkoľvek hmyzom.
Možné koinfekcie pri rovnakom vektore (kliešť) sú babezióza, tularémia, kliešťová encefalitída, erlichióza (anaplazmóza).